A Justiça Potiguar rejeitou pedido de reformulação de sentença a uma gestora de plano de saúde que negou o tratamento a adolescente com câncer. A decisão é da turma de desembargadores da 3ª Câmara Cível do TJRN, que à unanimidade, votou por manter a sentença da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal.
A empresa ré, condenada por danos morais e materiais, se negou a custear os medicamentos prescritos para o tratamento de osteossarcoma metastático da criança, sob a alegação de “ausência de previsão expressa dos fármacos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia específica”, estabelecido na Lei nº 9.658/98.
Já a parte autora argumentou que a decisão do plano configura “prática abusiva, uma vez que os medicamentos foram prescritos por médico especialista como única alternativa terapêutica viável após o insucesso de tratamentos convencionais, havendo risco iminente de progressão da doença e óbito”.
O relator do processo, desembargador Vivaldo Pinheiro, destacou jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que define como abusiva a recusa de plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico. Além disso, é consolidado o entendimento na Justiça de que não compete “à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”.
O desembargador pontuou, também, que ao negar o tratamento prescrito, a operadora descumpre a mesma lei que institui o rol de procedimentos da ANS. De acordo com a legislação, em caso de tratamento oncológico, há diretrizes específicas que determinam a obrigação dos planos de saúde em cobrir todo o tratamento prescrito, tornando a natureza taxativa do rol da ANS como “questão secundária”.
Diante da situação delicada do adolescente, o desembargador Vivaldo Pinheiro destacou que “a negativa injustificada de cobertura securitária em casos de doenças graves agrava a situação de aflição psicológica e angústia no espírito do usuário, já abalado pela debilitação da saúde”, o que configura dano moral indenizável.
Seguido pelos demais membros da 3ª Câmara Cível, foi mantida a condenação por danos morais, no valor de R$ 10 mil, além dos danos materiais, definidos em R$ 12.269,35, referentes ao valor gasto pela família com os medicamentos e exames negados pelo plano.
